身患重疾意外摔伤致死，保险公司不予赔付

泰康人寿平顶山中支 马河峰


案情简介：
王X建，男，40岁，2005年2月通过某保险公司业务员在河南平顶山某保险公司投保意外伤害保险卡单，意外死亡保险金额800000元，保险费100元。2005年5月30日王X建的家人向保险公司报案，称王X建在5月28日早上从床上摔下经抢救无效死亡，尸体已经火化，在家人整理遗物时发现由此保险单。
理赔经过：
保险公司接到报案后，赶到事故现场，从摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，从事故现场看没有任何线索，但是从60mm摔下就造成死亡，对此保险公司理赔调查人员赶到其中必有其他原因，随对王X建的家人进行逐一询问，从王X建的家人讲述中确实是从床上摔下，经抢救无效死亡，在询问王X建是否有病史，家人的讲述吞吞吐吐，说法不一；调查人员对“120”当时急救的大夫询问中，了解到接到出诊电话后10分钟赶到患者家中，赶到时患者脉搏已经停止跳动，进行了常规抢救，还是无效就放弃了，当时没有看到患者王X建身上有外伤。保险公司调查人员在医院对王X建是否就诊进行了调查，在解放军某医院保险公司调查人员查阅到王X建患癌症，曾常时间住院化疗的就诊记录，在死亡前的2天病危医院下发了病危通知书，家人匆忙办理了出院。
理赔结论：
保险公司通过调查确认被保险人王X建的死亡是患绝症，因医治无效放弃治疗，针对其从床上摔下，没有证据显示、证实是从床上摔下造成死亡的，且造成死亡的直接原因不是摔伤；根据意外伤害的定义，不属于意外伤害范畴，保险公司对其理赔结论是不予赔付意外伤害身故保险金并解除保险合同。
案例分析：
意外伤害的定义是外来的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。“非本意”和预见程度有关，“非本意”一词是指心理状态而言，而人的内心世界微妙复杂、瞬息万变。所谓本意，应理解为两个方面：一方面是当事人希望某一事件的发生，或说追求某一目的的达成；另一方面，当事人预见到了或应当预见到了某一结果的发生，仍然放任、不去阻止此种结果的发生。“剧烈的”剧烈力量所导致的意外事故，如被狗所咬、为火车所撞、滑倒摔交。“外来”是指事故原因，并非来自内部；“外来”一词意味着事故原因并非来自内部，它仅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因为所患的疾病导致的。对于本案中导致王X建死亡的原因是患癌症医治无效死亡的，属于患疾病的范畴；不属于伤害。　
相关法规：《中华人民共和国保险法》第二十五条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。
第二十八条 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
　　投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第六十五条第一款另有规定外，也不退还保险费。
　　保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
　　投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。


mahefeng@taikang.com
2005年6月8日


辽宁省人大常委会


辽宁省职工因工伤亡事故处理暂行条例
辽宁省人大常委会



（1982年7月13日辽宁省第五届人民代表大会常务委员会第十六次会议通过）

目录

第一章 总则
第二章 事故报告
第三章 事故调查
第四章 事故处理
第五章 审批程序
第六章 附则

第一章 总则
第一条 为了认真贯彻安全生产方针，维护国家法制，及时严肃处理职工因工伤亡事故，认真吸取教训，采取措施，保障职工生产安全，以利四化建设的顺利进行，特制定本条例。
第二条 各级人民政府及其主管部门，对本地区、本系统企业、事业单位的安全工作负责。安全和生产工作，要同时计划、布置、检查、总结、评比。
企业、事业单位必须坚持科学管理，坚持安全生产、文明生产，教育全体职工牢固地树立安全第一的思想，决不允许违章指挥、违章作业。
企业、事业单位的职工，特别是领导人，必须认真贯彻执行国家的安全生产方针、劳动保护政策和有关法规。违者，不论造成大小事故，都要查明原因，追究责任。
第三条 企业、事业单位及其主管部门，必须建立健全劳动保护监督检查机构，按规定配备专业干部，由各级行政主要负责人直接领导。
第四条 本条例适用于本省境内的全民所有制和县（区）属以上集体所有制一切企业、事业单位。

第二章 事故报告
第五条 企业、事业单位发生重伤或死亡事故，单位领导人要立即报告主管部门、当地劳动、公安部门、工会和检察院。对一次重伤三人以上或死亡事故，上述部门要迅速分别逐级转报到省有关部门。对一次死亡三人以上的重大事故，省劳动部门要上报国务院劳动人事部。
第六条 发生重伤或死亡事故的单位，要积极抢救伤员，保护现场。因抢救伤员和防止事故扩大，需要移动现场物件时，必须做出标志、拍照或详细记录。事故现场的清理，如无特殊原因，必须经过当地劳动、公安部门、工会和检察院同意。

第三章 事故调查
第七条 企业、事业单位发生重伤或死亡事故，要由主要领导人负责（有直接关系的应回避），立即组织生产技术、安全技术等部门和工会成立调查组进行调查。对一次重伤三人以上或死亡事故，企业、事业单位主管部门、当地劳动、人事部门、工会、公安部门或检察院要派员调查或
参加调查组。对一次死亡三人以上的重大事故，省主管部门、劳动、人事部门、工会、公安部门或检察院要派员调查或参加调查组。
第八条 在事故调查中，要分清责任事故、非责任事故、破坏事故：
1、责任事故，系指因有关人员的过失而造成的事故；
2、非责任事故，系指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故；或在技术改进、发明创造、科学试验和其他活动中，由于科学技术条件的限制而发生的无法预料的事故；
3、破坏事故，系指为达到一定目的而蓄意制造的事故。
第九条 在事故调查中，要认真查清事故原因，明确事故责任者，并提出处理意见。如有关方面对事故的分析和事故责任者的处理意见不一致时，由劳动部门提出结论性意见。如仍有不同意见，可分别报告上级有关部门研究处理。
第十条 事故原因查清后，要认真吸取教训，制订改进措施，由单位指定专人负责，限期完成。
第十一条 自事故发生之日起，限十日内提出事故调查处理报告，特殊情况也不得超过一个月。参加调查组的人员，均须在事故报告上签字。

第四章 事故处理
第十二条 在处理事故时，按各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者、主要责任者和领导责任者：
1、其行为与事故的发生有直接关系的人，为直接责任者；
2、在直接责任者中，对事故的发生起主要作用的人，为主要责任者；
3、对事故的发生负有领导责任的人，为领导责任者。
第十三条 有下列情形之一时，应当追究有关领导人的责任：
1、由于安全生产规章制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；
2、对职工不按规定进行安全技术教育，或职工未经考试合格就上岗位操作，造成伤亡事故的；
3、由于设备超过检修期限运行或设备有缺陷，又不采取措施，造成伤亡事故的；
4、作业环境不安全，又不采取措施，造成伤亡事故的；
5、由于挪用安全技术措施经费，造成伤亡事故的。
第十四条 有下列情形之一时，应当追究肇事者或有关人员的责任：
1、由于违章指挥或违章作业、冒险作业，造成伤亡事故的；
2、由于玩忽职守，违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；
3、发现有发生事故危险的紧急情况，不立即报告，不积极采取措施，因而未能避免事故或减轻伤亡的；
4、由于不服从管理、违反劳动纪律、擅离职守或擅自开动机器设备，造成伤亡事故的。
第十五条 有下列情形之一时，应当对有关人员从重处罚：
1、发生重伤或死亡事故，隐瞒不报、虚报或故意拖延报告的；
2、在事故调查中，隐瞒事故真象，弄虚作假，甚至嫁祸于人的；
3、事故发生后，由于不负责任，不积极组织抢救或抢救不力，造成更大伤亡的；
4、事故发生后，不认真吸取教训，采取防范措施，致使同类事故重复发生的；
5、违反本条例规定程序，滥用职权，擅自处理或袒护、包庇事故责任者的。
第十六条 对于符合本条例第十三条、第十四条、第十五条规定的，要给予行政纪律处分；情节恶劣，后果严重，触犯刑法，构成犯罪的，由司法机关依法处理。
第十七条 已构成犯罪而被司法机关免予起诉或免予刑事处分的，要撤销职务，另行分配工作，降低工资级别。被判处徒刑缓刑的，其职务自然撤销，并要给予留用察看或开除的处分。
第十八条 凡受警告、记过、记大过处分的，在处分不满半年；受撤职处分的，在处分不满一年；受留用察看处分的，在恢复为正式职工以前，不得评奖、提职、晋级。
第十九条 对事故责任者给予行政纪律处分的，审批部门自收到事故调查处理报告之日起，应在一个月内结案，特殊情况也不得超过二个月。逾期不结案的，要追究审批部门领导的责任。

第五章 审批程序
第二十条 一次死亡一至二人的事故，县（区）属企业、事业单位由事故单位主管部门征得县（区）劳动部门和工会同意后，报县（区）人民政府批准结案。
市、地属以上企业、事业单位，由事故单位的主管部门征得所在市、地劳动部门和工会同意后批准结案。
结案报告，一律要报市、地劳动部门和工会备案。
第二十一条 一次死亡三至五人的重大事故，县（区）属企业、事业单位，由县（区）人民政府报市人民政府、地区行政公署批准结案。
市、地属企业、事业单位，由事故单位的主管部门征求市、地劳动部门和工会意见后，报市人民政府、地区行政公署批准结案。
中央和省属企业、事业单位，由事故单位征求其主管部门、市、地劳动部门和工会意见后，报市人民政府、地区行政公署批准结案。
结案报告，一律要报省劳动部门和工会备案。
第二十二条 一次死亡六人以上的重大事故，由市人民政府、地区行政公署报省人民政府批准结案。
对一次死亡十人以上的特别重大事故的结案报告，由省人民政府上报国务院。
第二十三条 对事故责任者的处理，涉及行政纪律处分或刑事处分时，主管部门、人事部门和司法机关应按各自审批程序及时办理。
第二十四条 事故处理结案后，必须认真执行对事故责任者的处分决定，向全体职工宣布，并装入本人档案。对有意拖延或拒绝执行的，要追究有关领导人的责任。

第六章 附则
第二十五条 对防止事故或事故发生后积极抢救的有功人员，要给予表扬和奖励。
第二十六条 各级劳动部门和工会有权对贯彻执行本条例进行监督检查。
第二十七条 社队企业、街道企业、校办企业、农工商联合企业，应参照本条例执行。
第二十八条 省过去有关规定与本条例不一致的，以本条例为准。
第二十九条 本条例自1982年10月1日起施行。



1982年7月13日