黄山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及支付标准管理暂行办法

安徽省黄山市人民政府办公厅

关于印发《黄山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及支付标准管理暂行办法》的通知

黄政办〔2001〕17号

各区、县人民政府，黄山管委会，市政府各部门、各直属机构：
经市政府研究同意，现将《黄山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及支付标准管理暂行办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

黄山市人民政府办公厅
二○○一年七月六日

黄山市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及支付标准管理暂行办法

为加强城镇职工基本医疗保险基金的支出管理，根据劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准的意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）和省劳动厅、计划委员会、物价局、财政厅、卫生厅皖劳字〔1999〕89号文件关于基本医疗保险诊疗项目管理等内容，结合本市实际，制定本暂行办法。
第一条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗项目：
（一）临床诊疗必需安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第二条基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录及支付标准进行管理。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
第三条基本医疗保险诊疗项目范围。
（一）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：
1、服务项目类
⑴挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
⑵出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
2、非疾病治疗项目类
⑴各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
⑵各种减肥、增胖、增高项目等。
⑶各种健康体检、婚检、出境体检。
⑷各种预防、保健性的诊疗项目。
⑸各种医疗咨询、医疗鉴定。
3、诊疗设备及医用材料类
⑴立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
⑵眼镜、义齿、义肢、义眼、助听器等康复性器具。
⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
⑷各种检测治疗仪器、听诊器、血压计、牵引带、拐杖、皮（钢）背甲、腰围药枕、药垫、冷热敷袋。
⑸省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
⑴各类器官或组织移植的器官源或组织源。
⑵除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
⑶近视眼矫形术。
⑷气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、体疗、健身项目、磁疗等辅助性治疗项目。
5、其他项目类
⑴各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
⑵各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
（二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围：
1、诊疗设备及医用材料类
⑴应用-χ射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行检查、治疗项目。
　 ⑵体外震波碎石治疗、高压氧治疗。
⑶心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
⑷省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
2、治疗项目类
⑴血液透析、腹膜透析。
⑵肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
⑶心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗项目。
第四条基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人自付标准。
（一）检查项目：
应用-χ射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩超、24小时动态心电图、彩色多普勒仪等其他单项收费每次超过100元的检查项目，检查结果为阴性个人自付50%、阳性个人自付20%，重复检查个人自付50%，以上检查所发生的费用均单独列帐管理，个人承担一定比例后，由基本医疗保险统筹基金支付。
（二）治疗项目及医用材料类：
1、体外震波碎石治疗、高压氧治疗个人自付30%。
2、心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗等项目个人自付40%。
3、血液透析、腹膜透析个人自付20%。
4、因手术需要应用血管内导管、血管内支架等一次性医用材料费个人自付30%。
5、因病情需要进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，移植过程中的住院治疗费用个人自付30%。
6、心脏起搏器、人工关节、人工晶体等体内置换的人工器官、体内置换材料均按国产费用核报，个人自付40%，安装过程中的住院治疗费用，个人自付20%。
7、其他单项收费每次超过150元的治疗项目个人自付30%。
以上情况个人承担一定比例的费用后，其余部分再按《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的比例支付。
（三）其他：
1、因病情需要输血个人自付50%，其余部分再按《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的比例支付。
第五条基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的审批管理办法。
　　(一)参保职工需进行第四条第（一）款检查时，需经在聘副主任医师（含）以上人员或科主任填写检查申请单，患者或患者家属签字，方可检查。定点医疗机构应将检查报告单按月汇总报医疗保险经办机构审核。
定点医疗机构要根据病情需要，严格掌握指征和适应症，诊疗检查的阳性率及诊断符合率按国家部颁标准执行，考评定点医疗机构时，所差比率作为结算扣减依据，具体扣减数=所查项目收入×（标准阳性率-实际阳性率）。
　　(二)参保职工需进行第四条第（二）款治疗与安装特殊贵重医用材料时，先经在聘副主任医师（含）以上人员或科主任提出建议，填写《黄山市城镇职工基本医疗保险特殊治疗审批表》，患者或患者家属签字，由定点医疗机构医保办审核盖章，患者或家属持参保职工病历本、医保证、审批表和相应的化验单原件及复印件到市医疗保险中心审批后进行治疗的方可进入《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的比例支付。
第六条对于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，由市劳动保障部门结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格另行制定限定使用办法。
第七条本暂行办法根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的调整及安徽省基本医疗保险诊疗项目目录的制定进行适时调整。
第八条本暂行办法由市劳动保障部门负责解释。
第九条本暂行办法自发布之日起实施。

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