关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见
人力资源和社会保障部 财政部 卫生部
人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见
人社部发〔2012〕70号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：
当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：
一、任务目标
以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
二、基本原则
一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。
二是科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。
三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。
四是激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。
五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。
三、主要内容
（一）加强和完善基金预算管理。完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。各统筹地区要根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出预算。实现市级统筹的地区还要在建立市级基金预算管理制度基础上，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。
（二）合理确定统筹地区总额控制目标。统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。
（三）细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
（四）注重沟通与协商。统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。
（五）建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况，并在定点服务协议中明确。
（六）纳入定点服务协议。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
（七）完善费用结算管理。统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对违法、违纪的要依法处理。
医疗保险经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间应建立定期信息沟通机制，并向社会公布医疗费用动态情况。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。
（八）强化医疗服务监管。统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。
（九）推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、组织实施
（一）加强组织领导。总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各地要高度重视，加强组织领导，将此项工作作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。各省（区、市）要加强调研和指导，进行总体部署；统筹地区要研究制定具体工作方案，认真做好组织实施。
（二）做好协调配合。加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医疗保险付费方式改革为契机，探索公立医院改革的有效途径。要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院举债建设。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。各地区要建立由人力资源社会保障、财政和卫生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。
（三）注重廉政风险防控。各统筹地区医疗保险经办机构在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，坚决杜绝暗箱操作，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。总额控制管理全程要主动接受纪检、监察等部门以及社会各方的监督。医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额控制管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法规处理。
（四）做好政策宣传。高度重视宣传舆论工作的重要性，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额控制的重要意义，理解配合支持改革。总额控制工作中遇有重大事项或问题，要及时报告，妥善处理。
本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险。
人力资源社会保障部 财政部 卫生部
2012年11月14日
关于印发《营口市政务公开工作考核办法（试行）》的通知
辽宁省营口市人民政府
关于印发《营口市政务公开工作考核办法（试行）》的通知
营口开发区、辽宁（营口）沿海产业基地、营口高新区管委会，各市（县）、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
经市政府同意，现将《营口市政务公开工作考核办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇〇六年八月九日
营口市政务公开工作考核办法（试行）
第一条 为加强对各市（县）区政府、市政府各部门以及具有社会管理、社会服务职能的单位政务公开工作的考核，完善政务公开工作的内容和形式，进一步改进机关作风，提高行政效能，将全市政务公开工作不断引向深入，根据《辽宁省政府信息公开规定》的规定，制定本办法。
第二条 考核各市（县）、区政府和市政府各部门以及具有社会管理、社会服务职能单位的政务公开工作适用本办法。中央、省驻营单位可参照本规定执行。
第三条 考核工作在市委、市政府领导下，由市政务公开工作协调小组负责，市政务公开工作协调小组办公室负责具体实施。市政府各部门下属具有社会管理、服务职能单位的政务公开考核工作，由市政府各部门组织实施，并将考核结果报市政务公开工作协调小组办公室。中央、省驻营直属单位的政务公开工作，由市政务公开工作协调小组负责考核。
第四条 政务公开考核工作坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则。
第五条 政务公开的考核结果是评定各市（县）区政府、市政府各部门和有关单位及其领导人员工作政绩和实施奖惩的重要依据。
第六条 政务公开的考核内容主要包括：
（一）政务公开组织领导情况。包括政务公开工作的组织协调、综合指导、监督检查、考核评比以及领导责任制、政务公开各项制度建立健全情况。
（二）各市（县）、区政府和市政府各部门职责和管理权限公开情况。包括：部门职责、内部机构设置和办事人员的姓名、职务、工作范围、权限的公开情况。
（三）重大决策和重要事项公开情况。各级政府及部门制定实施的政策、规定和适宜公开的文件、重要工作的公开情况。包括政府决定的资源分配、重大工程招标、公共采购等事项的公开情况。
（四）行政执法公开情况。
（五）办事依照的法律、法规和规章制度公开情况。
（六）办事程序、条件、办理时限、办事结果、服务承诺及便民措施执行情况。
（七）工作纪律和廉政勤政制度建设及违规违纪行为追究处理公开情况。
（八）监督制度和责任追究制度及执行情况。包括主动接受组织监督、专门机构监督、新闻舆论监督和人民群众监督等情况。
（九）群众对政务公开满意情况。
（十）市政务公开工作领导小组规定的其他考核内容。
第七条 政务公开考核标准:
（一）组织机构健全，领导责任明确；
（二）公开范围全面，重点突出；
（三）公开内容齐全，明确具体；
（四）公开形式完备，实用有效；
（五）监督保障制度完善，激励制约机制健全；
（六）公开效果显著，群众评价满意；
（七）落实责任追究制度，群众投诉处理得当。
第八条 政务公开考核工作实行百分制。考核结果分为优秀（90分以上）、良好（80分以上）、合格（60分以上）、不合格（60分以下）4个等次。
第九条 政务公开考核采取平时考核与年度考核相结合的办法。平时考核随时进行，对平时考核中发现的问题记录存档，提出整改意见，年终考核时视整改情况核减相应分数，年度考核于每年年末或次年年初进行。年度考核以平时考核为基础。
第十条 政务公开年度考核和平时考核由市政务公开工作协调小组办公室统一组织实施。
第十一条 年度考核的基本程序是:各市（县）、区政府和市政府各部门对年度政务公开工作进行自我总结，并自评得分，形成书面材料上报市政务公开工作协调小组办公室；市政务公开工作协调小组办公室组织考核验收小组采取实地考核、综合评议等方式对被考核单位进行考核，并提出考核意见，报市政务公开工作协调小组确定考核等次，经市政府审定后下发通报。
第十二条 对政务公开年度考核优秀的单位给予通报表彰。对不合格的单位给予通报批评并责令限期整改；对不认真整改或整改后仍不能达到合格的单位，视情节取消其本年度评选文明、先进、模范等各种综合性荣誉称号的资格，主要负责人和直接负责人当年不得评先受奖，并视情况进行责任追究。年度考核结果纳入市目标管理考核体系。
第十三条 本办法由营口市政务公开工作协调小组办公室负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起施行。
附件：1．各市（县）、区政府政务公开工作考核验收评分标准
2．市政府各部门政务公开工作考核验收评分标准
附件1
各市（县）、区政府政务公开工作考核验收评分标准
考核
项目
工 作
要 求
分 值
项目序号
评 分 标 准
自评得分
考评小组评分
领导小组评分
备
注
机构建设和工作部署情况
建立政务公开领导小组。要有专人负责政务公开工作，有必要的办公条件和专项经费保障。有详细的政务公开工作计划和实施意见,指导和协调有关部门的政务公开工作。
10
1
设有政务公开领导小组。（2分）
2
有专职的工作人员负责政务公开工作。（2分）
3
有必要的办公条件和专项经费。（2分）
4
有详细的政务公开年度工作计划、目标、措施及组织实施办法。（2分）
5
定期召开政务公开领导小组会议或专题会，研究和解决工作中的问题。（2分）
制度建设和执行情况
有较完善的政务公开实施方案、考核和评议制度、政务公开信息目录管理和备案制度、责任追究等制度。各项制度具有较强的可操作性，并能够认真落实和执行。
6
制定比较完善的政务公开实施方案。（2分）
10
7
有完善的政务公开考核和评议制度。（2分）
8
建立政务公开信息目录管理和备案制度。（2分）
9
建立新闻发言人制度。（2分）
10
政务公开责任追究制度。（2分）
政务公开的内容和目录管理情况
把政务公开的内容科学、准确地划分为职能、许可、服务、决策、法规文件和工作动态六大类。每月10日之前按时上报本地区的政务公开信息目录管理和备案情况。
10
11
职能类:公开本地区、本部门的主要职责、内设机构及内设机构职责。（1分）
12
许可类:按《行政许可法》要求，公示许可事项及行政审批事项的依据、条件、数量、程序、期限、结果、收费情况等内容以及申请资料示范文本。（2分）
13
服务类:公开为民服务事项办理的条件、程序、期限、结果、收费情况等。（2分）
考核
项目
工 作
要 求
分 值
项目序号
评 分 标 准
自评得分
考评小组评分
领导小组评分
备
注
14
决策类:公开城市规划建设、经济改革发展等重大决策，涉及群众切身利益的重大事项，大额资金管理和使用等事项，以及重大工程项目招投标及社会公益事业建设情况等。（2分）
15
法规文件类:公开与本地区、本部门业务有关的法律、法规及有关政策性文件。（2分）
16
工作动态类:公开本地区、本部门年度工作目标、工作进展和完成情况，为群众办理实事的进展情况和完成情况，行政制发动态信息和结果，以及在履行职责过程中需要群众知情、参与、监督的工作事项。（1分）
政务公开的形式
能够根据公开的类别和内容，选择网络、新闻媒介、电子显示屏、听证会、专家咨询会、征求意见座谈会等公开载体，采用多种形式进行公开，切实方便群众知情、办事。
20
17
每月10日前对本地区上月公开的内容以电子文档的形式上报市政务公开办公室备案。各项政务公开内容应当在产生、变更、撤销后10个工作日内公开，未能按时限公开的应有充分理由。（5分）
18
利用“行风热线”节目，把政务决策、政务管理和政务信息进行主动公开。（5分）
19
政府重大决策、重要事项通过政府公告政报、新闻媒体、政府公众信息网等形式向社会公开发布。（5分）
20
建设必要的公开形式，如公开栏、电子显示屏、听证会、专家咨询会和征求意见座谈会等。（2分）
21
创新公开形式，在全市范围内率先提出并被推广。（3分）
政策咨询解答工作情况
按时解答群众提出的或市政务公开办公室平转的咨询解答问题。对群众咨询的问题公开答复结果，答复的结果要有理有据，有针对性。对投诉、举报及时受理、查处、整改并回复投诉、举报人，有情况记录。对办理的事项，均应公开该事项的政策、法律依据，并提供法律法规查询，提供办事依据、办事程序和要求的材料，以备查询。
30
22
解答群众提出的或市政务公开办公室平转的政策咨询问题。（5分）
23
对办理的事项，均应一并公开该事项的政策、法律依据，并提供法律法规查询，提供办事依据、办事程序和要求的材料，以备查询。（5分）
24
对群众咨询的问题公开答复结果，答复有理有据。（5分）
25
对投诉、举报及时受理、查处、整改并回复投诉、举报人，有情况记录。（5分）
26
政策咨询件满分10分。评分标准：解答问题准确、运用政策充分、办事程序和条件阐述清楚、解答及时。其中，不满意件，每件扣0.5分；市政务公开办公室二次平转的政策咨询问题，每件扣1分；超出时限要求，逾期不解答的，每件（次）扣0.5分。如有特殊情况，应及时向市政务公开办公室说明，说明情况的不扣分。
考核
项目
工 作
要 求
分 值
项目序号
评 分 标 准
自评得分
考评小组评分
领导小组评分
备
注
政务公开信息上报情况
及时上报政务公开动态信息，质量较好。
10
27
及时上报政务公开动态信息情况。（2分）
28
政务动态信息被民心网及公共信息网及市政务公开工作简报采用情况。（3分）
29
上报及时，
质量较好（5分）
质量较好，被省采用的信息每篇加1分。
质量较好，被市政务公开工作简报采用的信息每篇加0.5分。
政务公开工作效果
政府机关作风明显好转，行政效率进一步提高，行政行为进一步规范，依法行政水平得到有效提高，民主决策、民主管理、民主监督制度进一步落实。
10
30
公开结果真实、可信，没有被群众投诉；政府决策没有出现严重的失误；行政区域内没有因政务不公开而引发的群体性事件。（3分）
31
群众评议网上调查。（3分）
32
人大、政协和民主党派评议组暗访、调查情况。（4分）
总计
100
附件2
市政府各部门政务公开工作考核验收评分标准
考核
项目
工 作 要 求
分 值
项目序号
评 分 标 准
自评得分
考评小组评分
领导小组评分
备
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